Aunque parezca difícil de creer, en la medicina aún existen condiciones tan desafiantes que no les queda otro nombre que el de “enfermedades raras”. Éstas afectan a un pequeño grupo de personas a nivel mundial, por lo que no reciben atención o financiamiento a pesar de ser altamente incapacitantes y, en su mayoría, de transmisión genética. A propósito del Día mundial de las enfermedades raras, este texto habla de los retos que enfrenta el tratamiento e investigación de las mismas en México y en el mundo.

Imaginemos una visita al doctor seguida de la visita a otro doctor, a otro, y a uno más: todas sin obtener una respuesta concisa sobre el malestar que tenemos. O bien, pensemos que en efecto hay una lista de diagnósticos probables para nosotros, pero que ninguno cuadra al 100%. Finalmente, en el afortunado caso de atinar al diagnóstico, resulta que éste corresponde a un Síndrome que ha tomado su nombre de algún científico inglés, cuyo apellido impronunciable nunca habíamos escuchado antes. Y esto viene de la mano con la noticia de que no existe aún ningún tratamiento para esa enfermedad.

Nadie más que Google es capaz de “responder” a las preguntas que acompañan esos momentos. Mientras nos convertimos en una de las pocas personas que existen en el mundo con los mismos síntomas, además de sabernos aislados, nos invade la incertidumbre de ignorar todo sobre nuestra nueva enfermedad. Esta es una realidad para aquellos que padecen las denominadas “enfermedades raras (o enfermedades huérfanas)” y, aunque son poco perceptibles en la cotidianidad, tienen efectos sociales tan devastadores como cualquier otra.

Este 28 de febrero se celebra por onceava vez el Día Internacional de las Enfermedades Raras, una jornada dedicada a crear conciencia sobre el impacto global que tienen enfermedades musculo-esqueléticas como la acondroplasia (enanismo), síndromes como el Síndrome epiléptico de West, problemas sanguíneos como la talasemia, entre muchos más. Organizaciones alrededor del mundo unen esfuerzos para levantar la voz en nombre de aquellos que las tienen.

Las enfermedades raras afectan a 1 de cada 5 individuos por cada 10,000 personas y, en su mayoría, tiene algún componente genético. Por sí solas en efecto no llaman la atención en cuanto al número de afectados, sin embargo, la paradoja es que en total se estima que más de 350 millones de personas (1:17) a nivel mundial tiene algún tipo de enfermedad rara, por lo que su impacto global en términos de salud pública, así como económicos, es importante.1 Lo complicado, entre otras cosas, es que estas condiciones no sólo varían entre ellas, sino que la misma enfermedad puede manifestarse de manera distinta en cada paciente. Su individualidad y especificidad resultan en adversidades para la efectiva atención médica, la identificación de tratamientos e  incluso la investigación clínica.

Mientras el 80% de las enfermedades raras se atribuyen a un factor genético, el resto puede ser el resultado de alguna infección, alergia o causa degenerativa. El hecho de que en su mayoría sean producto de la genética es relevante porque muy probablemente uno o más de los integrantes de la misma familia estarán afectados, aumentando el nivel de carga emocional, física, económica y mental entre el resto de los miembros. El hecho de que no exista cura para la mayoría de estas enfermedades suma a esta carga. Más de 6,000 condiciones consideradas “enfermedades raras” han sido descritas, y actualmente sólo 400 tienen acceso algún tipo de tratamiento específico dejando el resto a merced de que se descubran lo que se conocen como “medicamentos huérfanos” (productos médicos destinados a la prevención, diagnóstico y/o tratamiento de enfermedades raras).

En su mayoría, las enfermedades raras son altamente incapacitantes. Se estima que sólo 1 de cada 10 pacientes con alguna enfermedad rara no necesita de ningún apoyo para realizar actividades de la vida diaria.2 Un reto común para quienes las presentan es el hecho de que más de un tipo de tejido u órgano puede verse afectado, lo que lleva a la coexistencia de varias discapacidades diferentes en la misma persona, por ejemplo: ceguera y parálisis motriz, o debilidad muscular, ceguera y diabetes.  Lo incapacitante y progresivo afecta directamente la calidad de vida de estas personas. Y la falta de conocimiento de los que los rodeamos crece el muro que los separa de su autonomía.

Uno de los puntos en los que varían los diagnósticos es en la edad a la que se manifiestan los primeros síntomas, aunque en su gran mayoría (alrededor del 50%) afectan desde la infancia y se estima que son la causa de 20% de la mortalidad infantil y de un 10% de las hospitalizaciones pediátricas en el mundo.3 Aun así, pueden transcurrir sin ser propiamente diagnosticadas y en camuflaje de síntomas más comunes y fáciles de categorizar. Esto no sólo obstaculiza su atención apropiada sino que evita concientizar sobre el riesgo de transmisión genética a tiempo. En muchos casos no es hasta que dos o más miembros de la familia las padecen, que se prende el botón de alarma y se inicia una investigación más a fondo.

Su “rareza” resulta en una alienación automática para el que las presenta, pero incluso las organizaciones de pacientes y los investigadores interesados enfrentan sus propios retos. En situaciones como tratar de conseguir fondos para impulsar la investigación de este tipo de enfermedades los interesados tienen que competir contra enfermedades mucho más reconocidas y entendidas, como la diabetes, la hipertensión o el cáncer. Al mismo tiempo, los costos de traer un nuevo fármaco al mercado son inigualables (cualquier fármaco que llega al mercado tiene un costo promedio de 2.6 billones de dólares) y el balance de costo-beneficio no siempre resulta alentador. Por otro lado, es difícil que organizaciones, industria y sociedad sean empáticos con una enfermedad de la que nunca han escuchado antes, y poco probable que se manifieste en alguien a quien conocen. Son, pues, inversiones que no resultan rentables dado que sólo ayudarían a un grupo relativamente pequeño pacientes. En Estados Unidos, por ejemplo, se creó en 1983 un acta para apoyar el desarrollo de fármacos huérfanos, pero aun así, menos de un fármaco por año ha tenido éxito de demostrar eficiencia y llegar al mercado (de llegar al alcance del paciente, claro está).4

En México existe la Federación Mexicana de Enfermedades Raras (FEMEXER), una organización que procura mejorar la calidad de vida de los mexicanos con estas enfermedades a través de recolectar y socializar información actualizada sobre las mismas. LA FEMEXER también gestiona el programa AcceSalud dentro del cual brinda un servicio gratuito de información, orientación y apoyo psicológico para todo aquel que sea diagnosticado con algún tipo de enfermedad rara. Es sobre todo gracias a organizaciones como esta que estamos avanzando en la conciencia sobre lo importante que es tener atención adecuada y específica para las enfermedades raras. Además de enfatizar los derechos que tienen estos pacientes (ver sitio web para más información).

Probablemente los mejores aliados para las organizaciones de este tipo sean los medios masivos de comunicación, dada su capacidad de crear conciencia. Películas como Un Aceite para Lorenzo (1992) o la más reciente con Julia Roberts y Owen Wilson, Wonder, son dos buenos ejemplos. Ambas presentan enfermedades raras reales y sus consecuencias.

La película Wonder, por ejemplo, habla de un síndrome genético denominado “Treacher Collins” que afecta el desarrollo de huesos y de diferentes tejidos (razón de sus facies características). En estos casos, el nivel cognitivo de los pacientes no suele estar afectado (como es el caso en la película), lo hace conscientes a los pacientes de su apariencia y tiene efectos considerables en su autoestima. Wonder se detiene en lo difícil que puede ser afrontar situaciones de la vida diaria en este contexto —como ir a la escuela— y permite simpatizar con la sensación aislante que viven estas familias al tener que tomar decisiones sin que nadie a su alrededor entienda la situación.

El caso de Un Aceite para Lorenzo da cuenta de un ejemplo que, visto de algún modo, es mucho más devastador, ya que la enfermedad de Adrenoleucodistrofia afecta diferentes órganos del cuerpo y, si no es tratada, tiene muy mal pronóstico. La forma cerebral infantil (como la de Lorenzo) afecta desde su comportamiento (es agresivo), hasta su visión, además de que provocar ataques epilépticos. Si bien el aceite en cuestión (compuesto por una mezcla de cuatro ácidos grasos) no curará la enfermedad, puede ralentizar la aparición de síntomas y su progreso convirtiéndolo en parte estándar de lo que se les ofrece a los niños con la mutación genética, pero que aún no presentan síntomas de la enfermedad. Lo interesante de este caso (dramatizado en la película), es que ejemplifica la dificultad de estas enfermedades para llamar la atención de la industria y/o de investigadores para invertir en el descubrimiento de tratamientos específicos: es muy difícil que un caso de cada 20,000 personas suene relevante, por más triste que sea el pronóstico y aún conociendo la causa del padecimiento. En este caso los padres entendieron la fisiopatología de la enfermedad, lo que los llevó a concluir una posible solución con ingredientes relativamente accesibles, e incluso a patentar la formula. Desgraciadamente que se repita un caso así, y digno de película, es muy poco probable.

La colaboración entre instancias globales es clave para disminuir la carga de quienes son diagnosticados con enfermedades raras, lo mismo que para descubrir tratamientos eficientes. Sólo así podemos garantizar que expertos en el tema de diferentes partes del mundo (médicos e investigadores) se ayuden unos a otros compartiendo y discutiendo casos clínicos, avances, e incluso colaborando en proyectos y aplicaciones por financiamientos Porque efectivamente dos cabezas piensan (y saben) más que una. EuroRDIS (la organización europea para enfermedades raras) ha impulsado opciones como los Networks de Referencia Europea (o ERNs por sus siglas en inglés) que permiten compartir recursos y conocimientos, así como la coordinación de los estándares médicos de atención y diagnóstico sin importar las fronteras geográficas. RD-Connect es un ejemplo de estas plataformas de colaboración, un link en el área de las enfermedades raras que permite compartir datos genéticos, muestras biológicas y bases de registro de pacientes con un número de colaboradores en continuo incremento.5

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Si tienes o conoces a alguien que tenga una enfermedad rara, es muy probable que exista una organización de pacientes a nivel nacional o internacional para tu enfermedad. En el sitio web de FEMEXER puedes acceder a una lista amplia de organizaciones nacionales e internacionales para pacientes con enfermedades raras. También existe lo que se conoce como Bases de Registro para pacientes, en su mayoría creados por instituciones interesadas o dedicadas a la investigación de enfermedades en específico. Al registrarte como paciente en una de éstas, consientes a ser informado directamente sobre proyectos de investigación en los que podrías participar. Otras ofrecen correspondencia con información actual sobre lo que está sucediendo alrededor del mundo con respecto a enfermedades específicas. NORD (Patient Registries The National Organization of Rare Diseases) es una federación de aproximadamente 125 voluntarios y más de 60,000 pacientes con enfermedades raras colaborando para aumentar el impacto de estas bases de registro conscientes de su relevancia en el mundo de las enfermedades raras.

Aura Cecilia Jiménez Moreno. Investigadora de la Universidad de Newcastle en el Reino Unido. Se especializa en enfermedades neuromusculares.


1 Rare Diseases: understanding this public health priority. Consultado el 8 de febrero, 2018.

2 FEDER, Federación Española de ER. “Estudio sobre situación de Necesidades Sociosanitarias de las personas con Doenças Raras en España” Estudio Enserio. Outubro de 2009.

3 Mazzucato, M., Visonà Dalla Pozza, L., Manea, S., Minichiello, C., & Facchin, P. (2014). A population-based registry as a source of health indicators for rare diseases: the ten-year experience of the Veneto Region’s rare diseases registry. Orphanet Journal of Rare Diseases, 9, 37.

4 Mikami K. and Sturdy S. Patient organization involvement and the challenge of securing access to treatments for rare diseases: report of a policy engagement workshop. Research Involvement and Engagement 2017; 3:14.

5 Rare Diseases in Latin America. Consultado el 8 de febrero, 2018.

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La modificación genética está cada vez más presente en la investigación científica. Hoy existe la posibilidad de que aquellos bebés que corren el riesgo de heredar un desorden mitocondrial no lo hagan gracias a la participación genética de una segunda mujer, dando lugar a una concepción de “tres padres”. El primer bebé producto de la Terapia de Remplazo Mitocondrial nació en México, y la historia que acompaña el caso no está exenta de controversia científica y ética.

En 2016 se anunció el nacimiento del primer bebé resultado de una revolucionara técnica en la fecundación in vitro (IVF por sus siglas en inglés) llamada la Terapia de Remplazo Mitocondrial (MRT, también por sus siglas en inglés). La noticia  se ha esparcido con títulos como “El bebé de tres padres” o “Embrión tri-parental”, términos que por naturaleza generan incertidumbre y curiosidad, además de desatar controversia científica, moral e incluso política.

En febrero del 2015, el gobierno del Reino Unido aprobó la terapia MRT, que le permite a mujeres con mitocondrias mutadas —causantes de una variedad de enfermedades incapacitantes y/o mortales— tener bebes sanos al “deshacerse” de las mitocondrias afectadas antes de que se forme el embrión (noticia). Esta decisión no se tomó de la noche a la mañana, fueron años de recolección de evidencia  y de negociaciones arduas con cuerpos regulatorios en el ámbito de la salud y ética gubernamentales, para garantizar que era posible, seguro y sobre todo justificado llevarla a cabo. Durante varios años, los médicos e investigadores de la universidad de Newcastle (miembros del Wellcome Trust Centre) en el Reino Unido, lograron masterizar la MRT y se prometieron como los primeros en ponerla en práctica.

El resultado genético final de la MRT provendría de dos mujeres y un hombre: un óvulo sano que donaría el citoplasma y mitocondrias, mientras que el afectado aportaría el núcleo. Esto, en conjunción con un espermatozoide de núcleo sano. Aunque no es una matemática exacta, se podría decir que 99.9% del material genético del embrión vendría de los padres aportadores del núcleo y sólo el 0.1% que corresponde al material genético mitocondrial, sería producto de la donadora en cuestión (Taylor, 2005). Aún pequeña, esta proporción no queda exenta de polémica. La relevancia biológica y científica del ADN ha sido enfatizada en los últimos años hasta el punto de reconocer la importancia que tiene un 0.1%. Pero visto en perspectiva, esos 37 genes provenientes del donador (contra los más de 20,000 provenientes de los padres) son menos de los que uno puede recibir tan solo con una donación de sangre o de algún órgano.

Las enfermedades mitocondriales son producto del mal funcionamiento de los componentes celulares llamados mitocondrias que, como se nos enseñó en la escuela, son las responsables de transformar los nutrientes dentro de nuestro cuerpo en energía para funcionar (gracias a la “famosa” cadena respiratoria o fosforilación oxidativa) (Gorman, 2016). Las mitocondrias son organelos (maquinaria celular) autónomos y una prueba latente del proceso evolutivo (Dyall, 2004). Su funcionamiento y estructura depende de genes, tanto de la misma mitocondria como de aquellos que tienen origen nuclear, y una mutación en cualquiera de éstos (sea heredada o di novo) puede resultar en uno de los varios tipos de desórdenes mitocondriales, por ejemplo: la neuropatía óptica, el síndrome de Leigh y el síndrome de MELAS.

Cuando la enfermedad se debe a una mutación exclusiva del ADN mitocondrial ésta se hereda de la madre (incluso en los casos en que ella no la manifiesta), ya que es su óvulo el que dona todo el citoplasma y los organelos que se encuentran en él (incluyendo las mitocondrias) para formar la primer célula del embrión. El  núcleo por el otro lado, es una combinación 50-50 entre el núcleo del ovulo y el núcleo del espermatozoide (Gorman, 2016) (McFarland, 2009). Es en este fundamento precisamente en el que se basa la MRT, terapia en la que por medio de dos procesos alternos, involucrando la fertilización in vitro (IVF), se logra obtener un óvulo fertilizado sin mitocondrias afectadas, o con las menos posibles. Aquí puede verse un esquema que explica estos dos procesos alternos y diferencia el punto en el que el óvulo de la donadora entra en acción.

Un estimado de 1:5,000 niños nace con algún tipo de mutación mitocondrial.  El síndrome de Leigh es el desorden mitocondrial pediátrico más común —afectando aproximadamente a 1:30,000 nacimientos vivos— y se caracteriza por signos como: debilidad muscular, retraso en el desarrollo, problemas de control motor, falta de energía y alteraciones de la visión. Desafortunadamente el riesgo de muerte prematura (usualmente entre los tres primeros años) es altísimo  (McFarland R. T., 2010). ]. El diagnóstico y tratamiento de estas enfermedades es mínimo o casi imposible, sin embargo, gracias a la MRT hoy existe la oportunidad de lograr su prevención.

Irónicamente, no fue el Reino Unido, Estados Unidos o ningún otro país pionero en el uso de nuevas tecnologías en donde se dio el primer nacimiento exitoso resultado de esta terapia. Éste sucedió en México a principios del 2016, aunque no por el hecho de que en México se haya patentado la técnica antes, ni por que fuera sólo en México en donde se encontraba el know-how o la tecnología necesaria para hacerlo. El medico John Zhang, responsable de este acontecimiento, presume haber elegido este país porque “en México no existen reglas [que lo prohíban —como en laso de los Estados Unidos ]”. Esto sin duda abre ciertas interrogantes y viene de la mano con posibles riesgos de tipo legal, moral y científico para el país directamente.

Lo que sucedió en este primer caso en México fue así: El medico John Zhang y su equipo en el New Hope Fertility Center en Nueva York utilizaron el óvulo de una donadora anónima para ayudar a una pareja de Jordania que tenía en su historial a dos hijos que murieron a causa del síndrome de Leigh. Hay que reconocer que en este caso se cumplieron dos criterios éticos muy importantes: primero, evitaron al máximo la destrucción innecesaria de óvulos fecundados y, segundo, el embrión implantado fue de sexo masculino, para garantizar el paso sucesivo de la mutación (a una tercera generación). De este modo, el profesor Sian Harding (quien forma parte del comité ético en el Reino Unido) asegura que los procedimientos clínicos de este caso van de la mano con lo que ellos han exigido hasta el momento para su aprobación. Aun así, hay muchos otros puntos que considerar. El Dr. David King, miembro de la organización Human Genetics Alert, criticó el punto otorgado como una justificación por parte del Dr Zhang para realizar el procedimiento fuera de la ley (“lo ético era salvar vidas”, dijo) ya que en ese preciso momento no se estaba salvando ninguna vida en sentido literal.

Tras haber sido los huéspedes del primer nacimiento de un bebé de tres padres, Cesar Palacios  escribió sobre el posible impacto negativo de esta propaganda en nuestro país. Para algunos, su análisis puede parecer un poco fatalista, ya que pronostica una sobrerreacción por parte los sectores más conservadores de la política y de la sociedad civil. Sin embargo, comparto su miedo y desgraciadamente no creo que en México exista la suficiente apertura científica y emocional para recibir esta noticia con criterio empático —incluso dos años después—.

Legalmente, el “escándalo” de la noticia y el ser catalogados como un país “sin reglas”, abonan a las excusas que ya existen para crear leyes restrictivas que no son discutidas o analizadas profundamente. El miedo al “que dirán” puede resultar en que, parejas con mutaciones mitocondriales y con un alto riesgo a transmitirlas a sus futuros hijos, pierdan la oportunidad de acceder a esta opción en nuestro país. No sería la primera vez que parte de la sociedad se moviliza en contra de una situación que no cuadra con sus dictámenes religiosos o moralmente conservadores (recordemos la famosa “Marcha por la familia”). Finalmente si esto sucede, la MRT promete convertirse en una opción exclusiva para los más privilegiados, sólo para aquellos con los recursos suficientes para poder viajar y pagar el tratamiento en otro país; o bien, arriesgarnos a que se inicie la práctica ilegal en el país con todos los riesgos implicados (Palacios-González, 2017).

De esta experiencia surgen algunas preguntas válidas de otro orden como, por ejemplo, ¿qué tanto se puede garantizar que no existan efectos secundarios de realizar la MRT? Cabe la posibilidad de que, durante el procedimiento, una o varias mitocondrias afectadas migren, junto con el núcleo materno, al óvulo donador, formando parte del nuevo embrión.  Si esto sucede, aumenta el riesgo a que la enfermedad se vuelva a presentar en futuras generaciones. Tampoco se conoce si la interacción genética de tres orígenes diferentes se dará de manera armónica o si habrá efectos epigenéticos (cambios que alteran la actividad genética sin cambiar la secuencia del ADN) que se desconocen al momento. Sin embargo, una cosa es cierta: no podemos saber el impacto final ni garantizar la ausencia de efectos secundarios hasta que estos niños crezcan y se comprueben varias generaciones sin presencia de la enfermedad. Recordemos también que, al día de hoy, no existe la opción de no transmitir o curar estas mutaciones. Al mismo tiempo, es claro que a aquellas familias que las padecen o tienen el riesgo de transmitirlas sin intervención terapéutica no se les puede prohibir tener hijos.

Hay retos bioéticos ya establecidos que se preguntan por el pensar y sentir de estos niños al momento de entender que una parte de su ADN (por más mínima que sea) proviene de un tercero. Es un dilema de identidad que ciertamente no podemos estimar y cuyo impacto merecerá ser analizado a largo plazo.

Aunque la terapia de remplazo mitocondrial no implica modificar genes, puede sonar apocalíptica para muchos y es que, el hecho de evitar el desarrollo de una enfermedad que podría haberse dado de manera natural, pone al descubierto una vez más los alcances de la ciencia. Desde los descubrimientos de Mendel y sus chicharos, el ser humano ha experimentado con la modificación genética, fortaleciendo animales y plantas con diferentes propósitos. En los humanos, el tema de ingeniería genética no es nueva ni exclusiva de las enfermedades mitocondriales. De hecho, a principios del 2017 la Academia Nacional Americana de la Ciencia manifestó su apoyo abiertamente el concepto de “edición genética” con el objetivo de prevenir enfermedades como la hemofilia, introduciendo una vez más el término de “humanos modificados”. El tema merece un artículo por sí mismo, pero, aunque es natural que el término nos asuste, tenemos que concentrarnos en la historia que nos ha llevado a considerarlo y no perder la perspectiva de lo que sucede hoy sólo por miedo a un futuro fatalista. La solución no siempre reside en el prohibir, y mucho menos en darle la vuelta.

Lo que pasa ahora es comparable a los primeros intentos de fertilización in vitro en la década de los 70, o a los primeros estudios de screening pre-natal. Ambas eran prácticas polémicas en sus inicios pero que han ganado aceptación con el paso del tiempo y con la sofisticación de sus implementos. El caso de la técnica de MRT les da estas parejas en riesgo la posibilidad de tener hijos que no corren el riesgo de morir en los brazos de su madre por una gripa que la energía de su cuerpo no pudo compensar, o un hijos dependientes del uso de una silla de ruedas, o de algún medicamento antiepiléptico. El proceso de aceptar la MRT se obstaculiza al momento de hablar de  enfermedades mitocondriales pues, al tratarse de casos esporádicos, es más difícil generalizar una empatía social y legal. Resulta natural que quienes no han pasado por esto se sientan incómodos con la idea, sin embargo, citando un artículo de The Economist: “la ciencia está avanzando y la sociedad tendrá que concretar su criterio respecto al tema”.

Aura Cecilia Jiménez Moreno. Investigadora de la Universidad de Newcastle en el Reino Unido. Se especializa en enfermedades neuromusculares.

Bibliografía

Dyall, S. B. (2004). Ancient invasions: from endosymbionts to organelles. Science, 253-7.
Gorman, G. C. (2016). Mitochondrial diseases. Nature, 16080.
McFarland, R. a. (2009). Batteries not included: diagnosis and management of mitochondrial disease. Journal of internal medicine, 210-228.
McFarland, R. T. (2010). A neurological perspective on mitochondrial disease. The Lancet, 829-840.
Palacios-González, C. a.-A. (2017). Mitochondrial replacement techniques and Mexico’s rule of law: on the legality of the first maternal spindle transfer case. . Journal of Law and the Biosciences, 50-69.
Taylor, R. a. (2005). Mitochondrial DNA mutations in human disease. Nature Reviews Genetics, 389-402.

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