El misterio de la depresión, de su proveniencia y formas de tratarla, ha desatado largas discusiones desde hace décadas. En la medida en que ponemos atención progresiva a la salud mental, estos debates resurgen. Este texto busca sintetizar lo que sabemos, para evitar caer en falsos dilemas.

La depresión es un patrón complejo de alteraciones en los sentimientos, pensamientos y conductas de una persona. Es la primera causa mundial de discapacidad y se caracteriza, entre otras cosas, por un estado de ánimo constantemente triste o abatido, disminución del interés, nivel de actividad física y deseo sexual, cambios en los patrones de sueño y apetito, preocupaciones excesivas, sentimientos de culpa e incluso ideas recurrentes de ya no querer estar vivo. Para considerarse un síndrome clínico, estos síntomas deben durar un mínimo de dos semanas e interferir considerablemente con la vida personal y laboral. Según Aaron Beck, psiquiatra padre de la terapia cognitivo conductual, la depresión desafía dos axiomas básicos de la naturaleza humana. Primero, el instinto del placer, que nos lleva a intentar maximizar las satisfacciones y minimizar el dolor: los pacientes deprimidos parecen hundidos en el sufrimiento y son incapaces de experimentar satisfacción real. Segundo, y a veces más impactante, el instinto de la autopreservación: en vez de intentar prolongar su vida, los pacientes con depresión desean terminarla.1, 2

La depresión, reconocida como síndrome clínico por más de 2000 años, ha sido apodada “La nueva plaga del siglo XXI”. Considerando su impacto y sabiendo que su prevalencia a nivel mundial va en aumento, el lector se sorprenderá de saber que sus mecanismos causales aún no estén del todo claros. Esto no debe interpretarse de forma errónea, asumiendo que son un misterio absoluto. Está lejos de serlo: siglos de investigación y trabajo clínico han demostrado su heredabilidad, arrojado luz sobre sus múltiples factores de riesgo (genéticos y ambientales), manifestaciones y evolución, además de diseñar estrategias de tratamiento tanto farmacológicas como psicoterapéuticas. En psiquiatría, el término que engloba a los padecimientos depresivos es “Trastorno Depresivo Mayor”. Según su severidad, el Trastorno Depresivo Mayor puede clasificarse como leve, moderado y severo.

Ilustración: Jonathan Rosas

Una de las primeras explicaciones de la depresión, elaborada en los años 50, fue la hipótesis de la deficiencia de las monoaminas, que postulaba que el origen de la depresión era una menor concentración de algunos neurotransmisores en el cerebro de los pacientes afectados. Tras décadas de avances en el campo, esta teoría en su forma original se ha mostrado inadecuada e incompleta como explicación de este fenómeno.3 Hoy en día, cualquier experto respetable en salud mental o neurociencias sabe que la depresión no es la consecuencia de un simple “desequilibrio químico”, ni “una falta de serotonina”, sino que es un padecimiento mucho más complejo y multifactorial. ¿Quiere decir esto que la depresión no tiene bases orgánicas? Por supuesto que no. La pregunta es entonces ¿por qué no podemos delinear fácilmente los mecanismos biológicos de la depresión?

Una de las razones por las que es tan complicado delinear una causa “orgánica” (que pueda describirse en términos químicos o biológicos) de la depresión, se debe a la compleja relación entre el cerebro, los fenómenos mentales y la interacción con el medio ambiente. Antes de hacer afirmaciones sobre si la depresión implica alteraciones de circuitos cerebrales o química cerebral, es importante considerar la complejidad del sistema biológico del que estamos hablando:

El cerebro está compuesto de células. Las neuronas son células que tienen la particularidad de generar impulsos eléctricos y transmitirlos a través de sus axones, prolongaciones que actúan como cables conductores. Una vez que la electricidad termina el recorrido del axón, genera en su punta la liberación de moléculas llamadas neurotransmisores. Estos neurotransmisores actuarán en las neuronas circundantes para activarlas o desactivarlas, en los espacios de conexión llamados sinapsis. Cuando varias neuronas se interconectan, se forma un circuito neuronal. Como cada conexión neuronal depende de la liberación de un neurotransmisor, los circuitos cerebrales funcionan a base de química.

En resumen, nuestros sistemas nerviosos están formados por aproximadamente 86 mil millones de neuronas que se interconectan eléctrica y químicamente, organizadas en millones de millones de circuitos. De la actividad de nuestros circuitos cerebrales y de nuestra interacción con el ambiente emergen las emociones, la percepción, la memoria y todo lo que conocemos como “vida mental”.  Si nuestros circuitos dependen de la química, nuestra vida mental será inevitablemente afectada por los llamados neurotransmisores. Pero no hay un sólo químico responsable de las emociones, o la percepción, o la memoria. Algunas neuronas se comunican a través de la dopamina, otras a través de la serotonina, otras más a través de la noradrenalina, etcétera.  En realidad, todos los neurotransmisores están involucrados en un sistema de circuitos altamente dinámico que controla nuestro estado de ánimo, nuestra percepción y la forma en que experimentamos el mundo. Afortunadamente, en las últimas décadas los estudios de neuroimagen —que nos permiten estudiar la morfología y funcionamiento del cerebro in vivo— han arrojado luz sobre las bases biológicas de estas funciones mentales, y también sobre cómo pueden verse afectadas en el trastorno depresivo. Tras la identificación de los circuitos responsables de regular las emociones, se ha abierto una puerta a estudiar cómo se alteran estos circuitos en condiciones como la depresión.4

Para añadir un grado de complejidad, pero también acercarnos al punto en que lo biológico se encuentra con lo social, hay que entender que estos circuitos cerebrales pueden ser modificados por la experiencia.  Aunque muchos de nuestros circuitos están determinados por la genética —durante la época fetal, se establece un cableado básico del cerebro, que nos permite procesar información y reaccionar a ella— ya desde los meses de vida intrauterina, estos circuitos se modifican en respuesta al ambiente y, a partir del momento en que abandonamos el útero materno y nos convertimos en seres biológicamente independientes, cada experiencia de vida —especialmente si es traumática— quedará inscrita en nuestros circuitos cerebrales.5

Si entendemos que la experiencia de vida puede tener un efecto en la biología cerebral, nos lo pensaremos dos veces antes de negar una base orgánica de la depresión.  En su artículo de divulgación “Puntos críticos de la depresión mayor”, el Dr. Jesús Ramírez Bermúdez, neuropsiquiatra y escritor, nos resume algunos hallazgos claves tras décadas de investigación en depresión. Abunda en la evidencia de causas sociales de la depresión, resumidas en dos: las amenazas a la integridad (maltrato, abuso sexual, violencia social) y la privación social (pérdidas, abandono, negligencia), destacando que las personas que han atravesado este tipo de situaciones tienen más probabilidad de sufrir trastornos depresivos, especialmente si las atravesaron en la infancia temprana.6 Esto tiene sentido: durante la primera infancia, nuestros circuitos neuronales que regulan las emociones están en consolidación y son mucho más sensibles a cualquier evento de vida traumático. Esto corresponde a estudios recientes que han encontrado que estos factores de riesgo sociales tienen correlatos cerebrales (es decir, biológicos) observables: disminución de densidad neuronal, conectividad y de actividad en las zonas cerebrales que regulan las emociones.

Existe abundante evidencia para defender las bases biológicas de la depresión:  hoy en día se sabe que la regulación del estado de ánimo puede afectarse por decenas de genes.7 En diversos estudios familiares de la depresión se ha observado que un pariente de primer grado (hermano/a, hijo/a, padre o madre) de un paciente que haya sufrido un trastorno depresivo, tiene 1.5 a 3% más de riesgo de sufrir depresión que el resto de la población. Esto nos muestra que, como en el caso de otros circuitos cerebrales, codificados grosso modo en los genes, los circuitos cerebrales que regulan del estado de ánimo, y su tendencia a los ánimos depresivos, también pueden heredarse. La respuesta hormonal al estrés —cómo respondemos a un peligro inminente, liberando adrenalina, preparándonos para la lucha o huida, modificando nuestro metabolismo—, también depende de nuestra genética y puede volvernos más o menos vulnerables a sufrir depresión. No sólo eso: el ciclo luz-oscuridad también puede afectar nuestras emociones y generar un síndrome depresivo conocido como síndrome depresivo estacional, altamente prevalente en países nórdicos en que el invierno se caracteriza por largas horas de oscuridad. Estos ejemplos son —entre muchos otros— pistas claras que nos muestran un componente biológico de la depresión.

Tras un recorrido por los distintos niveles de complejidad del cerebro-mente (genética, química, conexiones neuronales, ambiente, experiencias personales) empezamos a vislumbrar mejor por qué no tenemos una explicación biológica, llana y simple, para la depresión, y por qué los factores sociales no son completamente disociables de la química y conectividad del cerebro: las experiencias traumáticas y el estrés dejan huella en nuestros circuitos neuronales. Tiene sentido entonces que la depresión sea atacada desde diferentes ángulos: un ángulo farmacológico, que intente regular la química cerebral y favorecer la conectividad de los circuitos emocionales y de motivación, y un ángulo psicoterapéutico, en el cual se trabajen las experiencias pasadas, se identifiquen los esquemas de pensamiento desarrollados durante la adversidad, y se busquen estrategias para modificar las conductas que perpetúan los síntomas depresivos. Es cierto también que, como no podemos modificar nuestro riesgo genético, lo mejor que se puede hacer para prevenir la depresión es prevenir los factores psicosociales que la desencadenan, y en eso entran desde estrategias individuales para aprender a manejar el estrés hasta intervenciones sociales para evitar la violencia que predomina en muchos contextos y que tendrá consecuencias graves en la salud mental de la población.

En el caso de los antidepresivos, un reciente metaanálisis (que analiza de forma conjunta los resultados en múltiples estudios clínicos) en la revista The Lancet revisó 522 estudios clínicos que incluían más de cien mil sujetos con depresión tratados con 21 distintos medicamentos y concluyó que todos tenían una eficacia superior al placebo.8 Esto no significa que sean ninguna panacea ni que estén exentos de efectos adversos. Pero nos reitera que, a diferencia de hace cien años, hoy en día contamos con una opción farmacológica que, combinada con otras medidas psicológicas y sociales, puede ayudarnos a estar mejor.

Si consideramos que cada uno de nosotros tiene un código genético único (a menos que tengamos un gemelo idéntico) y experiencias de vida personales e irrepetibles, se entiende que cada depresión sea única, a pesar de compartir características comunes. Esto explica también la variabilidad de respuesta al tratamiento: la elección terapéutica que ayuda a un paciente no será necesariamente eficaz en alguien más, y los psiquiatras y pacientes saben que, en muchos casos, encontrar el mejor antidepresivo es una cuestión de tiempo, de laborioso ensayo y error. Hoy en día, siguen investigándose nuevos compuestos para tratar la depresión, incluyendo algunos con potencial psicodélico como la psilocibina o la ketamina. Pero ninguna sustancia mágica será capaz de revertir lo que la genética y años de experiencia han hecho de nuestros circuitos cerebrales. Aunada a la medicación, la psicoterapia es esencial para entender nuestros conflictos, aprender y reaprender estrategias que llevan a sentirnos mejor. Aunque existe evidencia emergente para evaluar nuevas formas de terapia no farmacológica, incluyendo la musicoterapia, las técnicas de relajación, la meditación, etcétera, aún no existe suficiente evidencia para compararlas con psicoterapias clásicas, y mucho menos para dejar de lado los antidepresivos, especialmente en las depresiones de moderadas a severas.

La depresión es un tema que nos concierne a todos y que hay que seguir poniendo sobre la mesa. Sin embargo, trivializarla —o emitir opiniones apresuradas sobre ella— es tan nocivo como estigmatizarla: puede convencer a aquel que la padece de no acudir a buscar ayuda profesional, empeorando su cuadro y llevándolo a querer terminar con su vida. En la época de las redes sociales y de la “opinología”, hablar superficialmente sobre la depresión implica dejar de lado la complejidad del ser humano, su biología y su vida mental. Frente a los más grandes misterios del universo, incluso los más sabios eligen a veces callar y aprender.

 

Fernanda Pérez-Gay Juárez
Médica por la UNAM, Doctora en Neurociencias por la Universidad de McGill. Investigadora en neurociencia cognitiva y divulgadora de la ciencia, sus artículos científicos han sido publicados en revistas indexadas y sus relatos y textos de divulgación en medios mexicanos y canadienses.


1 Belmaker, R.H. and G. Agam (2008): “Major depressive disorder”, N. Eng. J. Med 358: 55-68.

2 Beck, A.T. and Alford, B.A. (2009): Depression. Causes and Treatment, Second Edition, University of Pennsylvania Press. 12-18 pp.

3 Cosci, F., Chouinard, G. “Chapter 7 – The Monoamine Hypothesis of Depression Revisited: Could It Mechanistically Novel Antidepressant Strategies?”, Editor(s): João Quevedo, André F. Carvalho, Carlos A. Zarate, Neurobiology of Depression, Academic Press, 2019, 63-73 pp.

4What causes depression? Onset of depression more complex than a brain chemical imbalance”, Harvard Health Publishing, June, 2019.

5 Liu, W., Ge, T., Leng, Y., Pan, Z., Fan, J., Yang, W., & Cui, R. (2017). The Role of Neural Plasticity in Depression: From Hippocampus to Prefrontal Cortex. Neural plasticity, 2017.

6 Ramírez-Bermúdez, J. (2019). “Puntos críticos sobre la depresión mayor”, El Cultural, La Razón.

7 Corfield, E.C., Yang, Y., Martin, N.G., Nyholt, D.R. (2017). “A continuum of genetic liability for minor and major depression”, Translational Psychiatry (7), e1131.

8 Cipriani, A., et al. (2018). “Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis”. The Lancet (London, England), 391(10128), 1357–1366.