La pérdida de alguna parte del cuerpo tiene un lugar importante en nuestra imaginación social. De los múltiples efectos entre aquellos la experimentan directamente, sobresale el Síndrome del miembro fantasma. El autor de este artículo nos habla del dolor y la incomodidad que se pueden sentir, literalmente, en un miembro que ya no existe, y del estudio de fenómenos antes ignorados que la búsqueda por aliviar estas sensaciones ha motivado.

 ¡Ven, déjame que te empuñe! No te tengo y sin embargo, estoy viéndote.
¿Acaso eres, visión fatal, tan perceptible a la vista como al tacto?
¿O sólo eres una daga del espíritu, una falsa creación
que nace de un cerebro calenturiento? 
Fragmento de Macbeth, Segundo acto, Escena 1, en William Shakespeare, Macbeth

 

El axolotle es una criatura fascinante. Su apariencia indefinida nos remite a un tiempo brumoso y a ciertas páginas del realismo mágico. No es de sorprender que uno de los cuentos de Julio Cortázar que más misterio guarda sea precisamente el que tiene por título el nombre de este animal: “Axolotl” en Final del Juego, publicado en 1956. Al contrario de los demás anfibios, el axolotle (Ambystoma mexicanum) conserva sus características larvarias aún en la adultez. Esto quiere decir que no atraviesa por un proceso de metamorfosis, lo cual le permite conservar sus branquias (que son lo que sobresale como corona detrás de su cabeza). Su naturaleza ambivalente, entre la etapa larvaria y la adultez, le confiere una capacidad regenerativa excepcional. Como si aún se encontrara en un estado embrionario, el axolotle puede regenerar por completo cualquier miembro de su cuerpo en cuestión de días.1 Al perder la cola o alguna de sus patas, este anfibio es capaz de reconvertir las células de la región dañada en células madre y así crecer nuevamente el miembro perdido. Por eso es una de las especies más estudiadas por la ciencia en la actualidad, pues sugiere la promesa de que, si se logran comprender sus mecanismos biológicos, quizás estos puedan aplicarse eventualmente al ser humano.2 Desde heridas leves hasta amputaciones completas, la medicina regenerativa busca desesperadamente desentrañar este misterio y sustituir las incómodas prótesis por un nuevo miembro.

De una u otra manera, la posibilidad de una carencia o de una amputación ha moldeado el imaginario de la civilización. Desde “el manco de Lepanto” (que hizo triunfar a la guerra sobre las letras con El Quijote) hasta los funerales estrafalarios que dedicó el general Antonio López de Santa Anna a su propia pierna, la carencia de un miembro tiene efectos psicológicos importantes y variados en el ser humano. No es casual que el psicoanálisis freudiano colocara a la mujer en una posición de “envidia del miembro masculino”, una “carencia” de la que nos ha costado años desprendernos y aún paga su precio.

A propósito, hay un fenómeno extraño que puede otorgarnos algunas pistas sobre los componentes cerebrales detrás de la pérdida de un miembro y de la construcción de nuestra imagen corporal. Este es el llamado Síndrome de miembro fantasma, que ha cobrado relevancia en la investigación de las últimas décadas.

Descrito por primera vez en el s. XVI por el cirujano Ambrosio Paré en soldados franceses, este síndrome se refiere a la percepción persistente de que un miembro previamente amputado sigue ahí. El término fue acuñado en 1871 por el médico Silas Weir Mitchell quien atendió a combatientes de la guerra civil estadounidense y notó que la mayoría de los amputados seguía “sintiendo” su pierna o su brazo. Hoy se sabe que alrededor del 60% de las personas amputadas presentan este síndrome y puede ocurrir en cualquier parte del cuerpo (siendo las extremidades lo más común).3 No se reduce a la mera sensación del miembro, sino que estas personas pueden presentar dolor, ardor, calambres, comezón y parálisis en el área afectada. Y son percepciones que llegan a persistir durante décadas. Para quien las presenta, estas características, en apariencia extravagantes, generan una verdadera carga. Desde la incomodidad de dormir con un “brazo” totalmente paralizado hasta no ser capaz de rascarse la “pierna”. Esta angustia lleva a muchos pacientes a pensar que su cordura está comprometida, evitan hablar de ello y, en algunos casos, el conjunto puede llevar al suicidio.

Durante generaciones se pensó que se trataba de un síndrome neuropsiquiátrico, es decir, de una combinación de factores biológicos y psicológicos. En muchos pacientes se consideró como una ilusión, un producto del estrés postraumático tras perder una extremidad. Pero nuevas teorías apuntan a que los mecanismos implicados pueden ser mucho más complejos.

Aunque ciertos fenómenos fisiológicos puedan formar parte del síndrome (daño de las terminaciones nerviosas, hiperreactividad en los receptores del dolor),4 la teoría de “reorganización cortical” ha sido la más aceptada en los últimos años.5 Nuestro cerebro está dividido en una infinidad de áreas con tareas específicas. Entre ellas se encuentra la corteza somatosensitiva primaria, en donde está representada nuestra imagen corporal. Como fue descrito por el neurocirujano Wilder Penfield, esta área guarda un “homúnculo”: una especie de figura humana que representa nuestro propio cuerpo en el cual las áreas sensitivas están más exageradas. Esto quiere decir que si pudiéramos trazar exactamente qué áreas del cerebro reciben las sensaciones que experimenta nuestro cuerpo, obtendríamos la imagen de un hombre con labios, lengua, cara y manos enormes (las áreas más sensibles de nuestro cuerpo) y tronco y piernas diminutas (las áreas menos sensibles del cuerpo).

Figura 1 y 2. Homúnculo sensitivo


Penfield W, Rasmussen T. The Cerebral Cortex of Man: A Study of Localization of Function. New York: Macmillan; 1950:119. Imagen disponible en: http://bit.ly/2FC0YAg

 

Después de perder un miembro esta área en el cerebro sufre un proceso de reorganización neuronal. En otras palabras, la zona designada a la extremidad se queda “vacía”, sin estímulo, por lo que las neuronas adyacentes invaden este espacio en un fenómeno conocido como plasticidad maladaptativa.6 Esta reconstrucción de la imagen corporal puede tener efectos dramáticos. Imaginemos que la extremidad que se ha perdido es el brazo. Si miramos el Homúnculo de Penfield notaremos que el área del cerebro que representa el brazo se encuentra muy cerca del área que representa el rostro. Al existir una reorganización cerebral, las neuronas que representaban la cara invadirán el espacio “vacío” que antes representaba el brazo. Así cada vez que la persona se afeite o rasque la mejilla sentirá a la vez que se toca el “brazo” perdido. Su cerebro ha reorganizado la imagen corporal y ha trasladado las sensaciones de su brazo a su rostro. Con bastante dedicación incluso se puede dibujar un mapa del brazo en el rostro de la persona, algo conocido como re-mapeo topográfico.7

El área encargada de representar nuestra imagen (la corteza somatosensitiva) no es la única involucrada en este proceso; otros sistemas como el motor y el visual juegan un papel muy importante. Cada vez que usted o yo realizamos un movimiento consciente (lo que se denomina una orden motora) recibimos una retroalimentación visual de que se realizó el movimiento: nuestros ojos confirman que se cumplió la orden. Así el cerebro va realizando los ajustes necesarios y se van afinando nuestras habilidades motrices (memoria motora). En el caso de alguien que ha perdido un brazo, el cerebro recibirá siempre información contradictoria. Mandará una orden para mover el brazo, pero no recibirá la respuesta visual. Con el tiempo definirá que el miembro está “paralizado” y dejará de gastar energía en intentar moverlo. Esto crea la ilusión, en la mayoría de las personas que tienen el síndrome, de que su extremidad está “congelada” e incluso percibirán dolor al intentar moverla.

En el último siglo se han desarrollado diferentes terapias para tratar este síndrome. Desde medicamentos analgésicos y antidepresivos hasta estimulación cerebral y procedimientos quirúrgicos. Desgraciadamente la mayoría de estos tratamientos resultan ineficaces y la persona debe aprender a lidiar con un dolor permanente. Sin embargo, en décadas recientes, una nueva terapia ha cobrado relevancia: la terapia de retroalimentación visual.8 Propuesta por el neurólogo hindú V.S. Ramachandran a finales de los años noventa, consiste en utilizar espejos para crear la ilusión del miembro perdido y generar una retroalimentación visual que cumpla las órdenes motoras del cerebro.9 Al mirar el reflejo de la otra extremidad en el espejo, el cerebro recibirá nuevamente una respuesta visual a sus movimientos. Con ejercicios muy sencillos como tomar una pelota o abrir y cerrar la mano mirando siempre el reflejo en el espejo, se puede disminuir inmediatamente el dolor y recobrar la sensación de movimiento. Incluso el Síndrome del miembro fantasma puede desaparecer completamente después de algunas sesiones, lo que corresponde a una “amputación” exitosa.10

Figura 3. Terapia con espejo de V.S. Ramachandran.

Ramachandran, 2009. Imagen disponible en internet en: http://bit.ly/2FAasfp

Los avances tecnológicos han permitido aplicar nuevos dispositivos bajo el mismo concepto. Por ejemplo, aparatos de realidad virtual y aumentada han revelado resultados prometedores pero los costos son su mayor limitante.11 Afortunadamente, la terapia con espejos continúa siendo la mejor alternativa, especialmente en áreas rurales donde el costo de fabricación es mínimo (caja de cartón 40×40 cm y un espejo). Esta terapia representa un avance no sólo dentro del campo de la neurología sino dentro de la medicina social, ya que puede utilizarse para tratar pacientes de escasos recursos, quienes son normalmente los más afectados. En México pocas instituciones lo utilizan como tratamiento de rutina para el síndrome de miembro fantasma. Sin embargo, los hospitales en donde se ha implementado como parte de la fisioterapia han obteniendo excelentes resultados.12

El Síndrome de miembro fantasma, más que una patología aislada, representa una puerta de estudio a fenómenos antes ignorados. Desde nueva evidencia sobre la capacidad regenerativa que tiene el cerebro hasta los mecanismos fisiológicos detrás nuestra imagen corporal. Es un espejo de nosotros mismos, las ilusiones que nos componen y la estructuración de nuestra realidad.

Mario de la Piedra
Médico cirujano. Cursa la maestría de Neurociencias en la Universidad de Bremen, Alemania.
 

Este texto se basa en una versión escrita por el autor y Alberto López Ávila titulado “Dolor de miembro fantasma, plasticidad maladaptativa y terapia con espejos: reporte de caso” para la Revista Mexicana de Neurociencias, aún en revisión.


1 Haas, Brian J. et al. Advances in Decoding Axolotl Limb Regeneration Trends in Genetics , Volume 33 , Issue 8 , 553 – 565.

2 Sanz Ezquerro, J. Regenerator. La medicina del futuro. NexoCiencia. Universidad de La Rioja. 2005

3 Katz J., Melzack R. Pain ‘memories’ in phantom limbs: review and clinical observations. Pain. 1990; 43(3): 319-36

4 Villaseñor Moreno JC, Escobar Reyes VH, Sánchez Ortiz AO, Quintero Gómez IJ. Dolor de miembro fantasma: fisiopatología y tratamiento. Rev Esp Med Quir. 2014; 19:62-68.

5 Subedi B, Grossberg GT. Phantom Limb Pain: Mechanisms and Treatment Approaches. Pain Research and Treatment. 2011; 2011:864605.

6 Flor H, Birbaumer N and Sherman RA. Phantom limb pain. Rev Soc Esp Dolor 2001; 8: 327-331.

7 Flor H., Nikolajsen L., Staehelin Jensen T. Phantom limb: A case of maladaptive CNS plasticity?. Natural reviews. Neuroscience. 2006; (7):873-881.

8 Ramachandran VS. The perception of phantom limbs. The D. O. Hebblecture. Brain Res Rev 1998;121:1603-30.

9 V.S. Ramachandran, Altschuler E. The use of visual feedback, in particular mirror visual feedback, in restoring brain function. Brain 2009; 132: 1693–1710

10 Giumarraa M., Lorimer Moseleyb G. Phantom limb pain and bodily awareness: current concepts and future directions. Current Opinion in Anesthesiology. 2011; 24:524–53

11 Dunn J., Yeo E., Moghaddampour P., Chau B., Humbert S. Virtual and augmented reality in the treatment of phantom limb pain: A literature review. NeuroRehabilitation. 2017; Preprint:1-7.

12 Ramirez Uricoecha, P. et al. Terapia en espejo para tratamiento de dolor de miembro fantasma crónico en pacientes amputados. Rev Mex Med Fis Rehab 2016;28(3-4):49-53.