Determinar que alguien está “inconsciente” puede tener consecuencias enormes, entre ellas, decidir el fin de una vida ajena. Por esta razón el tema ha estado siempre en las prioridades de las neurociencias. Hoy nuevas técnicas están logrando que pacientes que llevan años en  vegetativo se comuniquen. Aquí un estado de la cuestión.

Je pensé, donc je suis.
René Descartes

Existen aforismos conocidos por todos y enunciados en conversaciones cotidianas, aún cuando rara vez se haya leído la obra en donde aparecen originalmente. Circulan en las redes sociales a través de fotografías con citas apócrifas o como breves sentencias de menos de 140 caracteres; estas frases se extienden incluso fuera de su contexto original. Ya sea por su solemnidad, sus atributos fonéticos o la profundidad que acogen, siempre habrá las favoritas de todos: “Yo sólo sé que no sé nada”,1 “soy un hombre, nada humano me es ajeno”2 o “El hombre está condenado a ser libre”.3

Sin embargo, hay un aforismo en la filosofía occidental que sobresale por su belleza sintáctica, significación interna y relevancia histórica: “Pienso, luego existo”.4 Pronunciada originalmente en francés por René Descartes, su locución latina Cogito ergo sum le confiere un aura de misterio y de verdad absoluta. El aforismo expresa uno de los principios fundamentales de la filosofía moderna, y es que la existencia (en tanto que existe el pensamiento) es indudable.


Ilustración: Kathia Recio

Formular que la existencia depende de un proceso cognitivo, cobra relevancia cuando se traza la línea entre la vida y la muerte. En el terreno de la medicina, la consciencia juega un papel fundamental cuando se decide sobre la vida de un individuo, desde los acalorados debates sobre el aborto y el límite para la consideración de los intereses del feto (en México es legal interrumpir el embarazo en las primeras doce semanas de gestación, antes de la formación del tubo neural que es la estructura que da origen al cerebro) hasta la decisión de continuar o no con la respiración artificial de un paciente en estado de coma.

Por esta razón, uno de los grandes planteamientos de las neurociencias es establecer el límite entre la consciencia y la inconsciencia, el ser o no ser.

Durante décadas, innumerables científicos y pensadores han intentado dar algún tipo de respuesta. Peter Singer, el polémico filósofo australiano, argumenta por ejemplo que la consciencia humana es un proceso gradual, indeterminado y que el valor de la vida no es inherente a la característica aleatoria de pertenecer a cierta especie, sino a la capacidad de percibir experiencias subjetivas. Bajo esta premisa, la consideración de intereses de todo ser vivo sensible se encuentra en la misma esfera y cuando entran en conflicto deben tomarse en cuenta estados más elevados de la consciencia, como el reconocimiento de uno mismo, la noción del tiempo o el deseo de vida.

En este sentido, la consideración de los intereses de personas con daño cerebral severo o de un recién nacido quedarían por debajo, si entraran en conflicto, con el de otras personas o incluso animales. En otras palabras, para Singer, el ser una persona depende de características esenciales como la racionalidad, la autonomía y la consciencia de sí mismo por lo que el pertenecer a la raza humana (Homo sapiens) en ciertas circunstancias, podría no ser suficiente para ser considerado como persona.5

Este tipo de aproximaciones muestran lo delicado que resulta el tema y sus posibles implicaciones. En la medicina, sin embargo, se ha adoptado una perspectiva más simple de la consciencia (lat. con=convergencia, scienctia=saber): la capacidad de responder a los estímulos del mundo que nos rodea. Aunque no existe un consenso universal, esta capacidad parece emerger de conexiones recíprocas entre áreas neuronales especializadas en distintas partes del cerebro.6 Específicamente, un circuito de neuronas que corre del tallo cerebral a la corteza llamado sistema reticular activador ascendente (SARA), el cual regula el ciclo de vigilia y sueño. Clínicamente la consciencia se forma de dos componentes: el estado de alerta (arousal o wakefulness) y vigilancia (awareness).7 El estado de alerta se refiere al nivel de atención de una persona y se puede determinar, por ejemplo, si abre o no los ojos. Por otro lado, la vigilancia se refiere al contenido de la consciencia, como la capacidad de seguir ordenes verbales o responder al dolor. Ambas pueden ser alteradas por químicos (anestesia) o procesos patológicos (daño cerebral).

El pensamiento en el estado vegetativo

Estos desordenes de la consciencia se clasifican en: coma (no hay signos espontáneos de alerta o vigilancia como abrir los ojos ante un estímulo doloroso), estado vegetativo (hay signos de alerta como abrir los ojos, pero no hay signos de vigilancia o interacción con el medio) y estado mínimo de consciencia (los signos de vigilancia son inconsistentes pero reproducibles: emitir sonidos, seguir órdenes simples o perseguir objetos con la mirada). El estado de coma suele durar pocas semanas y, si no hay muerte cerebral, progresa a otros estados de consciencia donde puede permanecer por tiempo indefinido. Por esta razón, el estado vegetativo permanente se considera cuando ha transcurrido más de un año desde el daño cerebral en cuestión, en caso de ser el producto de un golpe en la cabeza (traumatismo craneoencefálico), o más de tres meses si fue por falta de oxígeno (hipoxemia).8

En la práctica hospitalaria existen distintas pruebas para determinar el nivel de consciencia de una persona con daño cerebral. Éstas evalúan su capacidad de respuesta ante un estímulo externo como obedecer una orden verbal, localizar un estímulo o emitir sonidos. Desafortunadamente, las respuestas deben ser visibles para el examinador y se ven limitadas por la capacidad motora del paciente por lo que no garantizan una estimación precisa de su estado. Es decir, la persona podría ser consciente de los estímulos, pero incapaz de generar una respuesta. Esto puede suponer diagnósticos inexactos e influir en la toma de decisiones sobre la vida de un paciente. De hecho, estudios han revelado que hasta el 40% de los pacientes diagnosticados clínicamente con estado vegetativo en realidad conservan un estado (mínimo) de consciencia.9

En el 2006, el Dr. Adrian Owen conmocionó al mundo al publicar un artículo sobre una mujer joven, con más de cinco meses en estado vegetativo, que parecía no mostrar ningún tipo de respuesta.10 Utilizando una técnica de imagen llamada resonancia magnética funcional (fMRI por sus siglas en inglés), el médico midió su actividad cerebral mientras se le formulaban instrucciones verbales. Para determinar si existía algún nivel de consciencia se le dieron dos tareas sencillas: la primera, imaginar que jugaba un partido de tenis y la segunda, imaginar que visitaba todos los cuartos dentro de su casa. Es conocido que ambas tareas, en apariencia triviales, activan áreas completamente distintas en el cerebro de personas saludables. Jugar tenis es una actividad motora que utiliza una región llamada área motora suplementaria, la encargada de planear y coordinar movimientos complejos. En contraste, imaginar nuestra casa es una actividad espacial que utiliza la corteza parietal posterior y el giro hipocampal, relacionados con la memoria y las habilidades visoespaciales.

Para sorpresa de todos, estas mismas áreas se activaron en la paciente durante el experimento, confirmando su habilidad para comprender y ejecutar ordenes verbales y de responder a través de su actividad cerebral, en lugar del habla o del movimiento. Más importante, su decisión de cooperar con los experimentadores mostró un claro acto de intencionalidad, confirmando que estaba consciente de sí misma y de su alrededor.

Fig 1: Activación cerebral durante tareas de imaginería motora y navegación espacial en la paciente con daño cerebral y sujetos sanos. (Owen, et al., 2006)

Material en línea: Science

En un estudio posterior,11 el Dr. Martin Monti fue un paso más adelante y propuso construir un método de comunicación con pacientes en estado vegetativo empleando el mismo principio de instruir tareas imaginarias mientras se analiza la actividad cerebral. De 54 pacientes con algún tipo de desorden de la consciencia, cinco mostraron actividad cerebral en las áreas predichas mientras se les dictaban las tareas.

Con estos cinco pacientes, posiblemente conscientes, el investigador desarrolló un sistema sencillo de comunicación que dependía de respuestas del tipo sí o no. Se les formuló una serie de seis preguntas autobiográficas como “¿Tienes hermanos?” o “¿El nombre de tu padre es Alexander?” y se les pidió que en caso de que la respuesta fuera “sí”, se imaginaran a ellos mismos jugando tenis mientras que, si la respuesta era “no”, se imaginaran en su casa. Increíblemente, uno de los pacientes contestó correctamente todas las preguntas, a excepción de la última donde no se registró actividad cerebral, posiblemente porque no fue escuchada, porque el paciente entró en fase de sueño o simplemente decidió no responder. Inequívocamente, el experimento confirmó un estado de consciencia en este caso, a pesar de llevar tres años de haber sido declarado en estado vegetal.

Desde entonces, se han desarrollado distintos métodos de estudio con la esperanza de formar un puente de comunicación con pacientes inconscientes que no muestran ningún tipo respuesta. Estos incluyen aparatos como el electroencefalograma (EEG), la resonancia magnética funcional (fMRI) y la espectroscopía funcional del infrarrojo cercano (fNIRs), cada uno con sus ventajas y desventajas dentro de las cuales sobresale el costo de los dos últimos. Este tipo de estudios se les conoce como interfaces cerebro-computadora y podrían establecer un camino para interactuar con el exterior solamente a través del pensamiento.

El uso de esta tecnología podría no sólo corregir el diagnóstico clínico de millones de personas, sino que podría adaptarse hasta permitir una verdadera comunicación entre individuos. Las implicaciones éticas son considerables ya que plantean nuevas interrogantes sobre los límites de la consciencia y el derecho a la vida.

Después de todo, demostrar que un individuo es o no consciente puede ser crucial en la decisión de continuar una terapia o prolongar una vida. Aunque los resultados aún son preliminares, el eco de una locución antigua reverbera otra vez con fuerza. Tal vez en otro contexto, pero cargando nuevamente en sí el peso de la existencia. Si somos, en tanto que pensamos, ¿cómo ver el pensamiento?

 

Mario de la Piedra
Médico cirujano. Cursa la maestría de Neurociencias en la Universidad de Bremen, Alemania.


1 En la Apología de Sócrates, Platón escribe: Este hombre, por una parte, cree que sabe algo, mientras que no sabe [nada]. Por otra parte, yo, que igualmente no sé [nada], tampoco creo [saber algo].
Platón. La apología de Sócrates. Obras completas. Edición de Patricio de Azcárate, tomo 1. Madrid 1871. Recuperado de: Filosofia.org

2 Publio Terencio Africano. Heautontimorumenos (El atormentador de sí mismo). Recuperado de Frases y citas en latín

3 Sartre Jean Paul. El existencialismo es un humanismo. Editores Mexicanos Unidos, S.A. Traductor: Erika Guerrero Marín. México 2da. Edición. 2014.

4 En su contexto original: yo pienso, por lo tanto soy.
Descartes, René. Discurso del método. Colección Austral-Espasa Calpe. Traductor: D. Manuel García Morente. Madrid. 2010. Recuperado en: Coordinación de Estudios de Posgrado, UNAM.

5 Singer, P. Practical Ethics. 2nd edition. Cambridge, 1993.

6 Laureys S, Owen AM, Schiff ND. Brain function in coma, vegetative state, and related disorders. Lancet Neurol 2004; 3: 537-546

7 Carol Di Perri, C., et al. Neuroimaging in disorders of consciousness. World J Radiol. 2014; 28,6(8): 589-597

8 Naci, L., et al. Brain-Computer Interfaces for Communication with Nonresponsive Patients. ANN NEUROLOGY 2012, 72:312-323

9 Schnakers C, Vanhaudenhuyse A, Giacino J, et al. Diagnostic accuracy of the vegetative and minimally conscious state: clinical consensus versus standardized neurobehavioral assessment. BMC. Neurol 2009;9:35

10 Owen, AM., et al. Detecting Awareness in the Vegetative State. Science 2006; 313(5792):1402.

11 Monti, M., et al. Willful Modulation of Brain Activity in Disorders of Consciousness. New England Journal of Medicine  2010;362:579-589