Este texto recoge lo que se sabe de la deserción terapéutica y su relación con las expectativas que tenemos las personas sobre cómo es el proceso de hablar y curar nuestras tristezas.
Se ha escrito mucho sobre los efectos de la pandemia en la salud mental, y poco a poco empezamos a tener las cifras sobre cómo ha impactado esta situación en la búsqueda de atención terapéutica. Tras aplicar una encuesta a 1787 psicólogos, la Asociación Americana de Psicología (APA, por sus siglas en inglés) reportó un incremento sustancial en las consultas de psicología para el tratamiento de la ansiedad y la depresión. Que cada vez más personas busquen apoyo psicológico es alentador, pues la relación entre los números de quienes presentan afectaciones en su salud mental y quienes obtienen tratamiento son muy disparejos. Sin embargo, con la terapia entran en juego una serie de ideas y expectativas que también se empiezan a medir, y que explican el abandono prematuro del tratamiento.
Se piensa que acudir con un psicólogo, terapeuta o psicoanalista es un proceso muy similar a acudir con el médico: vas, te sientas, hablas sobre lo que afecta en ese momento y el profesional en cuestión te da un diagnóstico y posteriormente te dice qué “debes hacer” para aliviar los síntomas en un lapso relativamente corto de tiempo. Cuando el mito de la mejoría inmediata se disipa ––pues ninguna terapia psicológica funciona así––, el paciente se ve forzado a adaptarse a un método de trabajo específico, de acuerdo al enfoque que tenga el profesional en cuestión. El psicólogo puede trabajar en un marco más abierto y flexible, en un esquema con un número de sesiones programadas, como es el caso de quienes ofrecen terapia breve (3 a 6 sesiones en promedio), o la terapia cognitivo conductual (hasta 12 sesiones). Por su parte, los psicoanalistas son más rigurosos y procuran no abordar un tiempo específico de tratamiento. Freud incluso hablaba del “análisis interminable”.
Pero más allá de sus diferencias, todos los tratamientos parecen tener dos duraciones: la prescrita y la real. La prescrita es indicada o sugerida por el profesional tratante y la real es la que el paciente adopta hasta que siente una mejoría que le permite alcanzar un grado relativo de funcionalidad. Muchos hemos sido pacientes indisciplinados pero, como en cualquier tratamiento médico, en el tratamiento psicológico existen reglas y principios que permiten construir esa funcionalidad.
Ilustración: Víctor Solís
Un estudio realizado en Venezuela por Tak Jo y Samantha Almao sobre abandono de los tratamientos en psiquiatría y psicología clínica concluyó que las tendencias mundiales de deserción se encuentran entre un 25 y 50 % del total de consultantes tratados, lo cual es considerablemente superior a la mayoría de las disciplinas en salud. Ha podido establecerse que en México los consultantes asisten en promedio a tres sesiones de psicoterapia.1 Esto es claramente insuficiente para un abordaje efectivo de las problemáticas psicológicas, sobre todo si se tiene en cuenta que la efectividad máxima de un tratamiento se consigue entre las sesiones ocho y doce, de acuerdo a un estudio realizado hace un par de décadas entre población adulta de Estados Unidos.2
La deserción terapéutica es nombrada de diferentes maneras, pero en todos los casos se hace referencia a la no culminación de un proceso luego de haber establecido algún contacto con un proveedor de servicios psicológicos.3 En esa toma de decisión ––muchas veces no comunicada de forma explícita–– se crea un terreno fértil para que surjan una serie de dudas respecto a la práctica clínica, la “utilidad” de la terapia psicológica, la eficacia de la intervención, la capacidad del profesional o la capacidad del paciente mismo de ser un “buen paciente”, que arremeten lo mismo contra el paciente que en el terapeuta.
Sea porque se percibe que con una sola sesión “es suficiente”, porque el tratamiento “es demasiado costoso” o porque “no hay un tiempo específico [para dar fin al tratamiento]”, la incidencia de abandono terapéutico es muy usual en la práctica clínica. Por otro lado, la figura del terapeuta y el espacio ofrecido crean una sensación de alivio inicial que da a muchos pacientes la impresión de que la mera exposición de su problema frente a un profesional representa por sí misma la cura. Es difícil acotar la efectividad que una sola sesión de psicoterapia tiene sobre el paciente, pero sin duda es ingenuo ––aunque no del todo improbable–– pensar que verbalizar los problemas sea suficiente para hallar una cura.
Lacan creía que el objetivo de un proceso de análisis es la “reeducación emocional del paciente”. Este proceso, independientemente de la corriente clínica, podría representar la finalidad del tratamiento psicoterapéutico: se trata de dar una serie de herramientas que permitan un manejo más eficiente de las problemáticas cotidianas y extraordinarias a las que el paciente se enfrenta, entendiendo que quien define los parámetros de funcionamiento es éste y no el terapeuta. Retomando a Lacan, el paciente no debería ser “dirigido” por el terapeuta. “El analista cura menos por lo que dice y hace que por lo que es”, sugiriendo que el simple hecho de acudir con un analista o terapeuta representa por sí mismo un acto de sanación ––aunque para eso hay que presentarse en el consultorio.4
Proveer de las herramientas emocionales implica ajustarse a las necesidades de cada paciente. ¿Cuál es, entonces, el momento en el que se puede dar por concluido un tratamiento? Lacan sugiere que “la terminación del análisis es la del momento en que la satisfacción del sujeto encuentra cómo realizarse en la satisfacción de cada uno”.5 Esto apunta a que el paciente logre encontrar cierta armonía con el mundo, no en un sentido utópico o idealista, sino en uno que permita la adaptabilidad, con el dolor y la dificultad propias de las adversidades que se puedan encontrar en la vida. Es en ese sentido que es difícil hablar de una “cura” en un proceso psicoterapéutico y sería más apropiado pensar en una forma de control o dominio que no pretende, ni puede, ser total, aunque sí suficiente.
Entonces, ¿cuándo y cómo se obtiene ese grado de control?, ¿quién dictamina que éste se ha alcanzado? La terapia interminable quizá no sea la opción más atractiva para la mayoría de las personas, pero lo cierto es que la duración del tratamiento sólo puede ser determinada por el tipo de terapia, la edad del paciente y sobre todo por la naturaleza de la problemática a tratar. Por ejemplo, no toma el mismo tiempo trabajar con un caso de estrés en un adolescente, que con un trastorno depresivo en un adulto.
Es normal llegar a momentos de quiebre en el proceso terapéutico, a veces desde la entrevista inicial o después de algunas sesiones de trabajo. Esta resistencia no solamente puede, sino que debe ser abordada en la terapia para evitar la fuga del paciente. Aunque el principal motivo de deserción parece ser el económico, pues los costos de una sesión de psicoterapia son altos si se acude al nivel privado, la psicoterapeuta Valeria Villa se inclina más a pensar la “huida” como un intento por olvidar lo que duele o porque no hay disposición para profundizar más allá de un síntoma concreto. “Mucha gente sólo quiere dejar de sufrir en el menor tiempo posible” escribe Villa y añade que “lo más frecuente es que algunos [pacientes] dejen de venir, manifestando su decepción porque creyeron que en la terapia recibirían un plan de vida detallado, consejos y orientaciones pedagógicas sobre cómo resolver su problema y un recetario para vivir mejor”.
Ante la creciente y abrumadora demanda de servicios de salud mental derivados de la pandemia, es vital entender, como escribe elocuentemente Villa, que la terapia no es para todas las personas. La confrontación y la exploración libre del mundo interior son procesos difíciles y hay alternativas como la meditación, el trabajo comunitario, la actividad física o la adopción de códigos éticos para la vida basados en ideologías o religiones específicas que llevan a cimentar estilos de vida saludables para la persona. Asimismo, es imposible que un paciente mejore si no tiene la voluntad de hacerlo, si no confía en la cura mediante la palabra (esencia de la psicoterapia) y si no puede entender que el cambio es un proceso que ocurre en oleadas que avanzan y retroceden, que se vuelve posible una vez que se ha establecido una relación de colaboración y confianza con el terapeuta, y después de que ha pasado un tiempo razonable.
La práctica en psicoterapia, del lado del terapeuta, no precisa solamente de conocimientos técnicos y especializados, sino que requiere el desarrollo de habilidades que faciliten el establecimiento de una relación positiva con el paciente. Los psicólogos Buela, Sierra, López y Rodríguez enlistan algunas de estas habilidades: la capacidad para direccionar la terapia, la asertividad, la capacidad de utilizar instrumentos de evaluación, el incentivar la participación del paciente en el proceso, la forma para organizar la información y realizar informes y las habilidades comunicativas para dar a entender lo que realmente quiere expresar en el contexto terapéutico.6 Pero otras cosas parecen ser igualmente importantes: la presentación personal y la forma de vestir, las características de la prosodia y el tono de la voz, la gesticulación facial, las posiciones corporales, son aspectos que están relacionados con una adecuada relación terapéutica. De hecho, se ha visto que cuando el paciente percibe al terapeuta como poco experto, desconfiable o desagradable, se genera una insatisfacción que lleva a abandonar la terapia. En un estudio realizado por los psicólogos McNeill y Lee en Estados Unidos a usuarios de servicios de psicoterapia, se encontró que lo que lleva a definir como “desagradable” o “inexperto” a un terapeuta varía según cada paciente pero, independientemente de criterios subjetivos, el afecto, el semblante y la apariencia del terapeuta fueron los primeros elementos que generaron adherencia al tratamiento.7
El proceso de conocimiento y análisis personal es tan duradero como la vida misma, sea dentro o fuera del consultorio. En el consultorio el terapeuta es, como apunta la psicoterapeuta Villa, un facilitador de reflexión y conversación que busca hacer que la persona se conozca, se acepte e intente hacer cambios realistas y sostenibles en el tiempo.
¿Quién querría huir de dicha posibilidad? “Todos”, diría Freud.
Jorge Javier Negrete Camacho
Psicólogo Clínico. Actualmente estudia Antropología Social en la UAM. Ha colaborado en Butaca Ancha, Animal Político, Cine Premiere y Forbes México.
1 Alcázar, R. “Expectativas, percepción del paciente hacia su terapeuta y razones para asistir a dos o más sesiones”, Salud Mental, vol. 3, núm. 5, 2007, pp. 55-62.
2 Steenbarger, B. “Duration and outcome in psychotherapy: an integrative review”, Professional Psychology: Research and Practice, vol. 25, núm. 2, 1994, pp. 111-119.
3 Mahoney, M. Human Change Processes: the Scientific Foundations of Psychotherapy, Nueva York, Basic Book, 1991.
4 Lacan, J.Escritos 2, México, Siglo XXI, 2003, p. 561.
5 Ibid., p. 309.
6 Buela-Casal, G., et al., “Habilidades Terapéuticas y del Terapeuta”, Manual de Evaluación y Tratamientos Psicológicos, Madrid, Biblioteca Nueva, 2001, pp. 25-39.
7 McNeill, B. “Perceptions of counselor source characteristics by premature and successful terminations”, Journal of Counseling Psychology, vol. 34, 1987, pp. 86-89.
Se deja justo cuando esta apunto de salor la verdad. No todos soportan la verdad.