Frente a la aparente necesidad de priorizar ciertas vidas sobre otras dada la escasez de recursos médicos, este texto nos advierte sobre los criterios para decidir qué cuerpos son valiosos y cuáles no.
Que no vaya a haber camas en terapia intensiva, ni suficientes ventiladores y personal para atender a salud de quienes los necesitan es una realidad y una fatalidad.
Por muchas razones, nuestro sistema de salud lleva tiempo debilitado. Su estructura es un conglomerado de subsistemas, complejo, desarticulado, con recursos variables y poca capacidad de reacción. En tiempos normales es difícil acceder a la atención médica: toma tiempo, recursos y necesita de suerte para conseguir una cita, que haya doctores disponibles, obtener recetas y medicinas.
Con la epidemia que se extiende por el mundo, los sistemas de salud de muchos países se han visto rebasados. Es el caso de Italia, España, Francia y de diversos estados de Estados Unidos que han tenido que aplicar criterios de triage, un método de selección y clasificación de pacientes que se usa en la medicina de emergencia y desastres. Ello porque “el Covid-19 colapsa rápidamente los sistemas de salud”, como explicó Massimo Galli, jefe de la unidad de enfermedades infecciosas en el Hospital Sacco de Milán (Italia) en una entrevista.
Se pueden tomar precauciones, sana distancia, modificar los servicios y su distribución, establecer zonas específicas para mitigar el riesgo, pero como hemos visto en los últimos meses, esto no es suficiente para evitar el colapso de los hospitales. Hay que aceptar la fatalidad. Por ello, ante la incertidumbre y a la luz de las probabilidades, considerar la fatalidad como inminente nos ayudará a tener estrategias y pensar herramientas para mitigarla.
Ante la fatalidad, escapar del mal es un dilema ético que supone que hay que elegir el menor mal para evitar uno mayor. Los filósofos constantemente hacen “experimentos mentales” para argumentar qué decisiones son válidas al momento de elegir entre opciones en las que de cualquier modo alguien siempre muere. Pero la realidad es mucho peor, es más confusa y al momento de tomar decisiones éticas, siempre se cuenta con menor información. En esa situación lo que se busca es reducir el margen de error y en consecuencia la fatalidad.
Nuestro dilema empieza cuando dos o más pacientes requieren de cuidados críticos –cama, ventilador y personal calificado para ello– y no hay lugar y posibilidad más que para atender a uno. Es de aquí de donde surge el triage el cual implica jerarquizar para decidir quién recibe los recursos sanitarios existentes. Las “guías triage” se hacen a la medida porque se vinculan con decisiones éticas, socioculturales y tienen una serie de objetivos y criterios determinados.
Es claro que el objetivo de esta práctica es salvar vidas pero para ello, es necesario definir cuestiones complejas. Comenzando por qué se busca salvar: cantidad —las más vidas— o las vidas por completarse, cantidad de años libres de enfermedad, —las “mejores” vidas, por decirlo de algún modo—.
También se necesita definir el modelo con el que se va a calcular cómo cumplir el objetivo. Es decir, se necesita especificar el método a seguir para determinar qué paciente tiene mejores probabilidades de salvarse en términos del objetivo. En cualquier caso, el triage es la culminación de una serie de necropolíticas pues siempre implica dejar morir.1
En México, el 11 de abril el Consejo de Salubridad General difundió su Guía Bioética de Asignación de Recursos de Medicina Crítica. El camino jurídico para su validez aún no se satisface pero ya es pública y orienta la asignación de los recursos. Más allá de la legalidad de la guía, cuya discusión llevarán a cabo los abogados, es necesario hablar de los objetivos y del método que establece.
Ilustración: Kathia Recio
Modelo para elegir vidas: racista y capacitista
La Guía promocionada se propone salvar la mayor cantidad vidas-por-completarse. Es decir, busca privilegiar no sólo a los más jóvenes, sino a aquellos que puedan tener la mayor cantidad de años libres de enfermedad. Decidir quiénes son estas personas requiere de calificar el futuro valor de la vida y su calidad, no con base en el panorama clínico del momento sino considerando la preexistencia de enfermedades. A ésta la acompaña una valoración sobre la utilidad de las vidas: ejemplo de ello, es que la excepción al triage propuesto es el personal de salud específico para atender Covid-19.2
La cuestión se complica en el panorama nacional de desigualdad y alta comorbilidad de las poblaciones históricamente marginadas (entre otras, hipertensión, diabetes y obesidad). El objetivo designado —salvar vidas por completarse— reproducirá discriminación y desigualdades en tanto no se considera que todas las vidas sean igual de vivibles, antes e independientemente de cualquier epidemia; ejemplo de ello es la exclusión cotidiana de personas con discapacidad.
La Guía así lo determina no sólo por la definición del objetivo sino en virtud del modelo que se eligió para establecer el puntaje de quienes recibirán atención crítica, conocido como Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), más la evaluación de comorbilidades, mismas que se diferencian entre: a) serias, que impactan sustancialmente en la supervivencia a largo plazo y b) condiciones que limitan severamente la expectativa de vida. El puntaje de la persona se obtiene de la suma de una escala de puntos SOFA con la posibilidad de puntuar de 1-4 puntos más los puntos correspondientes a la presencia de comorbilidades; donde las serias (a) tienen un valor de 2 puntos y las de limitación severa (b) de 4. A menor puntaje mayores posibilidades de recibir recursos críticos.
Este es un modelo que viene de Estados Unidos y es idéntico al que se incorpora en la guía de triage de Massachusetts.3 La profesora asociada del Massachusetts Institute of Technology, Sasha Costanza-Chock, ha expresado recientemente que se trata de un modelo implícitamente racista y expresamente capacitista. Hoy incluso circula entre personal de salud en Estados Unidos una carta abierta en contra del mismo.
Implícitamente racista porque los determinantes sociales de salud,4 incluyendo clase social, etnia, características físicas racializadas, entre otros, estructuran riesgos que derivan en comorbilidades. A la luz de determinantes sociales y sus ejes de desigualdad, en México podemos suponer que la salud, la calidad de vida y las comorbilidades también se ven impactadas por las prácticas de raci-clasismo. Determinar la calificación de la persona en el triage en virtud de un puntaje que considera comorbilidades es un ejercicio que reproduce prácticas que se encuentran invisibilizadas pero que se sostienen en la desigualdad.
Por otro lado, el modelo se considera expresamente capacitista —que discrimina por motivos de discapacidad—, porque el pronóstico de supervivencia a largo plazo de las personas con discapacidad está sujeto a un sesgo de valor social y de calidad de vida percibida, así como con respecto a la gravedad de las enfermedades preexistentes. En muchas ocasiones, la vida de las personas con discapacidad se considera “menos vivible, o “menos vida” y eso se puede reflejar en una puntuación más alta en comorbilidad en virtud de que los parámetros no se precisan.
A la luz de lo anterior, una forma burda de comunicar la prioridad del modelo SOFA, combinado con el factor de la comorbilidad, es que no se centra en el riesgo particular del cuerpo afectado por la enfermedad sino en la cantidad y calidad de vida que podría tener de salvarse, y con base en ello determina la ventaja de recibir tratamiento.
Volviendo a México, la guía presentada por el Consejo de Salubridad General conlleva dificultades para su implementación, pues nuestro sistema de salud no responde a la misma estructura ni tiene los mismos recursos que el de los Estados Unidos. Cuestiones técnicas de estándares médicos no son reproducibles en el país con facilidad: algunas pruebas de laboratorio que requiere el puntaje SOFA no se miden diario en los pacientes nacionales, como la bilirrubina, otras, requieren tiempo para poder realizarse como medir el Glasgow, que necesita esperar a que pasen los efectos de la sedación. Como ha señalado Adrián Soto, de implementarse la guía del Consejo se requerirían equipos de personal que realicen los cálculos y el puntaje de 3 componentes: SOFA, comorbilidad y desempate.
La difícil implementación de un modelo que no corresponde a la realidad nacional es peligrosa, pues abre la puerta a la arbitrariedad. La ponderación de calidad de vida a futuro que sustenta el objeto de la guía está directamente vinculada al acceso a la salud y a condiciones socioeconómicas; es decir a condiciones de acceso a oportunidades y ejercicio de derechos cuya garantía no se predice en el cómputo, por lo que carece del conjunto de información que la haría confiable.
Alternativas
Hace unos días, en esta misma publicación, Adrián Soto Mota, Andrés Castañeda Prado, Juan Gutiérrez Mejía, Luis F. Fernández Ruiz y Javier Martín Reyes propusieron un modelo de triage que tiene por objetivo salvar las más vidas sin calificar lo vivible de estas. Con ello en mente, generaron un modelo que busca disminuir la relación entre la desigualdad y la discriminación existente, por un lado, y por el otro la calificación del puntaje del triage.
Se trata de una propuesta específica para el pronóstico de pacientes con Covid. Para ello, consideraron los recursos existentes en el sistema de salud por cuanto hace a disponibilidad de los laboratorios y establecieron parámetros que se asocien, desde su óptica, lo menos posible con el nivel socio-económico de los pacientes.
Los parámetros que proponen son: edad, diagnóstico de hipertensión arterial sistémica, un parámetro de la exploración física —saturación de oxígeno— y 4 parámetros de laboratorio (elevación de enzimas cardiacas, conteo total de leucocitos, linfocitos y elevación de la creatinina sérica) que se miden de forma automatizada y en poco tiempo.
De los parámetros elegidos por el modelo, únicamente la edad y la hipertensión se relacionan con características de las personas que anteceden la presencia del Covid-19, y los 4 parámetros de laboratorio y la exploración física se vinculan con la situación de salud en el momento de la crisis, con lo cual el modelo trata de brindar un piso más parejo para todas las personas que requieran acceso a servicios críticos. Si bien en este modelo existe una tensión entre la visión operativa de la enfermedad5 y la visión social de la salud6 sus efectos dependerán de los términos en que se desarrolle la guía del triage que, en su caso, acompañe al modelo desarrollado por Soto et al.
Por lo pronto, su implementación promete ser más sencilla pues, en lugar de ser necesario realizar 3 cálculos (SOFA, comorbilidad y empate, sólo se realiza 1 puntaje). Además, este sistema puntúa con una base de 100 puntos y dos decimales, lo que reduce los casos en que podría darse un empate mientras el modelo divulgado por el Consejo resuelve esta situación considerando el principio de vida completa (edad)7 y si eso no elimina el empate, entonces literalmente propone lanzar una moneda al aire y dejar que el azar determine la vida.8
La guía difundida por el Consejo impone la consideración de lo vivible de la vida, lo que en un país marcado por la desigualdad y la discriminación, significaría el costo de las vidas menos valoradas por los sesgos, prejuicios, estigmas, falta de oportunidades y todos esos males sociales que los sostienen. La propuesta de Soto et al., busca una calificación que no dependa de la preexistencia de enfermedades vinculadas a la desigualdad, sino centrarse en las características precisas del cuerpo en relación con la enfermedad en el momento de la urgencia. Pero sobre todo, considera que todas las vidas son valiosas.
Quedan pendientes registros públicos, confiables y verificables, que funcionen como garantía de la implementación del sistema del puntaje que se establezca y su comparación. Garantías del consentimiento informado y del respecto a la dignidad de la persona que no se va a atender, así como alternativas viables de cuidados paliativos para todas aquellas personas que lo requieran porque no cumplieron con los requisitos para acceder a los cuidados de recuperación.
Nos queda pendiente imaginar y construir otros horizontes donde la fatalidad no se perciba como inminente. Mejores futuros. Pero, ahora, estamos ante la fatalidad y tal vez el mal mayor sea no considerar los nuevos males.
Alejandra Donají Núñez
Politóloga. Ha publicado en Animal Político, con el Seminario de Sociología General y Jurídica de la Facultad de Derecho de la Universidad Nacional Autónoma de México y con la Red Iberoamericana de Expertos en la Convención de los Derechos de las Personas con Discapacidad.
1 Se llama “necropolítica” —término acuñado por el filósofo Achille Mbembe— a los arreglos para detentar control sobre los cuerpos de los otros, la autoridad fáctica o normativa para definir, como ocurre en el caso de negar atención médica a una persona que no esté en el grupo “correcto”, quién muere.
2 Punto 2.1 de la Guía Bioética de Asignación de Recursos de Medicina Crítica.
3 Que a su vez tiene sustento en el Estudio Pittsburgh.
4 La Organización Mundial de la Salud define los determinantes sociales de la salud como «las circunstancias en que las personas nacen, crecen, trabajan, viven y envejecen», incluido el conjunto más amplio de fuerzas y sistemas que influyen sobre las condiciones de la vida cotidiana.
5 Las definiciones operativas han cambiado en términos de la fase del contagio epidémico. En México, a través del Comité Nacional para la Vigilancia Epidemiológica se han emitido diversos avisos epidemiológicos, como el CONAVE/08/2020, del 17 de marzo 2020, en los que se establece la definición operacional de caso sospechoso. En el mismo sentido, la Secretaría de Salud emitió el Lineamiento Estandarizado para la Vigilancia Epidemiológica y por Laboratorio de Covid 19.
6 La salud es, acorde a la Organización Mundial de la Salud, un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.
7 El punto 2.4 de la Guía Bioética de Asignación de Recursos de Medicina Crítica establece que el principio de vida completa corresponde a que pacientes más jóvenes han de recibir atención de cuidados intensivos sobre pacientes de mayor edad.
8 Punto 2.4 de la Guía Bioética de Asignación de Recursos de Medicina Crítica.
De acuerdo.
Intente leer los documentos y los «Lineamiento Estandarizado para la Vigilancia Epidemiológica y por Laboratorio de Covid 19» no estan disponibles
En español se escribe triaje, no triage.