La población mexicana necesita cada vez más cuidados especializados para atender las consecuencias de enfermedades como la diabetes, la hipertensión o el cáncer. De las más de 5000 millones de horas de trabajo anual no remunerado en salud, el 68.5 % se realizó dentro de los hogares, sobre todo a manos de mujeres.
El tema de los cuidados ha estado presente en nuestra conversación pública como nunca. Sin embargo, no toda actividad de cuidados implica las mismas consideraciones. Los cuidados tienen una complejidad determinada por el tipo particular de atención, la temporalidad en la que se requieren y las condiciones con las que se cuenta para ofrecerlos.1 En cualquier caso, la meta debería ser promover la independencia y la satisfacción de los derechos para la vida digna.2
Específicamente, los cuidados especializados se orientan a cubrir las necesidades de atención de personas con enfermedades graves o condiciones complejas. Entre ellos están los cuidados intensivos, paliativos, rehabilitatorios y las diversas terapias físicas, mentales, educativas u ocupacionales; mismos que actualmente no pueden ser llevados a cabo en el primer nivel de atención. ¿Cómo son provistos estos cuidados (y cómo deberían serlo)? ¿Por qué es inminente que les pongamos la atención que merecen?
En principio, los cuidados especializados deberían traducirse en la rehabilitación y habilitación para la vida con la mayor independencia y autonomía posibles de quien los recibe, y no sólo en la recuperación o estabilización de la enfermedad o condición de origen. Por eso son —o deberían ser— indicados y provistos por personal de áreas especializadas de salud (medicina, enfermería, rehabilitación, psicología, entre otras), ya que requieren de conocimientos, habilidades y condiciones específicas. Esto, y su uso de instalaciones, equipos y tecnologías con características particulares, suele hacerlos muy costosos.
En términos institucionales, el resultado que espera una persona que necesita de estos cuidados es una atención de calidad, con seguridad y eficiencia en los espacios públicos, sociales y privados que los ofrecen. Por ello, este tipo de atención debería proveerse mayoritariamente en unidades con las características adecuadas como son hospitales con especialidades y subespecialidades, unidades ambulatorias de especialidades, o centros especializados.
Por otro lado, aunque en general se piense que las necesidades de cuidados especializados son de corta duración (en los casos que siguen la agudización de un padecimiento, de un procedimiento quirúrgico o de un accidente), existe una amplia gama de condiciones de salud o de enfermedades que requieren de cuidados especializados por largo tiempo —a veces toda la vida— y cuya complejidad, incluso, aumentará progresivamente. Es el caso de las personas con ciertas enfermedades congénitas o adquiridas, diferentes formas de discapacidad, enfermedades neurológicas, enfermedades degenerativas, y, en las últimas décadas, las enfermedades crónicas y sus complicaciones tan extendidas en nuestra población: diabetes, hipertensión, enfermedades cardíacas, cáncer, insuficiencia renal, ceguera, entre otras.
La complejidad de las necesidades de cuidados especializados tendrá un desenlace diferente en función de las condiciones para cuidar con que cuenten las personas y los hogares. Si cuentan con seguridad social o con acceso a servicios de salud, podrán acceder a servicios con cierta calidad y capacidad resolutiva diferente de quienes tienen capacidad de pago y pueden proveerse una atención más oportuna y eficaz. Por supuesto, cabe esperar que quienes no cuentan con ninguna de las condiciones previas, y dependen de la atención que reciben de sus familiares, se enfrenten a los peores pronósticos.
Ilustración: Estelí Meza
Cuánto contribuyen los hogares
Es verdad que la falta de servicios se explique por la escasez de infraestructura y personal capacitado, pero también es cierto que ha habido un importante incremento en la demanda de cuidados especializados por la prevalencia de enfermedades crónicas y sus complicaciones. Esta situación se explica en buena medida porque, en las últimas décadas, las políticas en salud se caracterizaron por un aumento en algunos servicios especializados, dejando de lado acciones de promoción de la salud que hubieran evitado la prevalencia actual de enfermedades crónicas.
Un aspecto muy relevante es que una proporción de los cuidados especializados se ha delegado a las familias. Es el caso de las diálisis, de acciones de rehabilitación y de algunos cuidados paliativos. Si bien puede haber un seguimiento especializado, en general la responsabilidad ha sido asumida por los hogares; en los contextos más vulnerados, los hogares proveen directamente los cuidados especializados toda vez que no es posible pagar un servicio privado ni se tiene acceso a la seguridad social, lo cual lleva a una serie de inequidades en la satisfacción del derecho a la salud.
Esta tendencia a delegar el trabajo de cuidados especializados en los hogares se refleja en el gasto y en el trabajo no remunerado en salud. El Producto Interno Bruto Ampliado en salud (PIBA) se conforma por la producción del sector salud en bienes y servicios relacionados con la prevención, curación y mantenimiento de la salud humana, así como del trabajo no remunerado en salud (TNRS). Éste se define por las actividades que los miembros de los hogares destinan a los mismos fines de prevención, curación y mantenimiento de la salud en el hogar, fuera del hogar y con su trabajo voluntario en organizaciones no lucrativas. De acuerdo con el INEGI, la producción del sector salud en términos del PIB aumentó de 4 a 4.1 % entre 2008 y 2018; por su parte, el TNRS pasó de 1.3 a 1.6 %. En 2018 los hogares aportaron el 29.1 % del PIBA; el 72.2 % de su valor total generado correspondió a las actividades dentro de los hogares y, de ellas, la mitad fue para cuidados especializados, por ejemplo, por enfermedades crónicas o discapacidad.3
Contabilizado en horas, del total de 5 656 millones de horas de trabajo no remunerado en salud, el 68.5 % se realizó dentro de los hogares y, de ello, 27.5 % fue para cuidados especializados. Este trabajo fue realizado en un 69 % por mujeres. Si los hogares hubieran remunerado estos cuidados, por cada 100 pesos gastados, la mitad se habría destinado a cuidados especializados.
Una problemática de varias aristas
El bienestar de las personas que requieren cuidados especializados en México está, pues, muy comprometido. Primero, porque es difícil garantizar la provisión adecuada si los cuidados especializados no se realizan con el personal y la infraestructura requeridos y, en consecuencia, porque difícilmente se logra la habilitación para una vida que permita el goce de otros derechos como la educación, el trabajo o el ocio. En las condiciones actuales, la mayoría de quienes necesitan de cuidados especializados ve limitada su independencia y autonomía.
En segundo lugar, quienes dedican tiempo y recursos para proveer cuidados especializados ven afectados sus propios derechos a la salud, educación, trabajo y ocio. Estas personas suelen ser una o más mujeres en cada hogar. En el mismo sentido, quienes proveen recursos a estos hogares con necesidad de cuidados especializados se ven empujados a trabajar más de una jornada laboral para satisfacer las necesidades, lo que conlleva de nueva cuenta afectaciones a la salud, pero también al tiempo de convivencia y cuidado a los otros integrantes del hogar. Esta situación implica una inversión de recursos que merma el ingreso del hogar.
Por su parte, a nivel de las instituciones, los servicios de salud no tienen una capacidad de respuesta suficiente. Esto se debe a la creciente demanda de cuidados especializados en general y al abandono de la prevención. También hay servicios incompletos, por ejemplo, el caso del Seguro Popular, que no cubría ciertas complicaciones de las enfermedades crónicas, o bien carecía de recursos para la atención. Finalmente, cabe señalar la ausencia de cuidados especializados alineados con otros derechos como la educación o el trabajo.
Hacia dónde avanzar
Para revertir esta situación es fundamental reconocer la complejidad de la problemática y centrarse en una perspectiva de derechos que permita replantear los servicios y ampliar el horizonte a la satisfacción del derecho a la salud, al máximo nivel de independencia y autonomía. En el mismo sentido, debe solucionarse la delegación de cuidados especializados a los hogares, principalmente a las mujeres, y la violación de derechos que esto acarrea. En ambos casos, la positivización del Derecho al cuidado digno y al tiempo propio (DCDTP) es indispensable. Esto permitirá la vinculación con otros derechos humanos y hará visibles los vacíos.
La Constitución de la Ciudad de México señala en su artículo 9 bis, el Derecho al Cuidado y la creación de un sistema de cuidados. Si bien se han generado diversas propuestas, es indispensable dar voz a las personas que requieren cuidados especializados y a quienes han visto afectada su calidad de vida al asumir la provisión. La conversación se ha centrado sobre todo en el ámbito de la academia, en algunas propuestas políticas y, en menor medida, en la sociedad civil y las organizaciones. Es necesaria una convocatoria nacional, un diálogo amplio.
Gabriela Ríos-Cázares
Doctora en Ciencias de Salud Colectiva. Directora de la Carrera de Medicina en la Universidad de la Salud. Sus principales líneas de investigación son el Derecho Humano al Cuidado, a la Salud, complejidad del Cuidado, salud y cuidados comunitarios y el envejecimiento activo.
1 G. Ríos-Cázares y S. López-Moreno. “Comprendiendo el Cuidado y los cuidados: tipología del cuidado desde la salud colectiva” en E. C. Jarillo Soto y O. López Arellano (eds.) Salud Colectiva en México: quince años del Doctorado en la UAM. México: Universidad Autónoma Metropolitana, 2018, pp. 127-155.
2 G. Ríos-Cázares, Derecho humano al Cuidado, Tesis doctoral, Universidad Autónoma Metropolitana, 2020.
3 INEGI, Cuenta satélite del sector salud de México, comunicado de prensa núm. 690/19, 2019.